Anatomia e Funzioni
Il Diaframma Toracico e' una membrana muscolofibrosa, a forma di cupola concava verso il basso, che separa la cavita' addominale da quella toracica. La sua sezione periferica si compone di fible muscolari, che convergono per inserirsi in un tendine centrale. Tali fibre muscolari posso suddividersi,a seconda della loro origine, in sternali, costali, e lombari.
E' innervato proncipalmente dal Nervo Frenico, formato dai Cervicali C3, C4 e C5 ("C-3, 4, 5 keep the diaphragm alive"), mentre la sezione periferica vede coinvolti i Nervi Intercostali e Subcostali.
Possiede due Crura tendinee che si attaccano posteriormente alla colonna, e un Tendine Centrale che costituisce l'apice della cupola.
Il Diaframma e' attraversato da diverse aperture, di cui le principali sono lo Iato Esofageo, lo Iato Aortico, e lo Iato cavale, dove passa la Vena Cava. E' interessante notare che anche lo Psoas e il Quadrato dei Lombi attraversano il Diaframma.
La funzione del Diaframma e' quella fondamentale della respirazione, ottenuta con la contrazione del muscolo che quindi si abbassa e causa un vuoto che permette ai polmoni di riempirsi. In questa fase, e' il Diaframma e' aiutato dagli Intercostali Esterni.
Nella fase di rilassamento del Diaframma si ha invece l'espirazione, che in via normale avviene grazie all'elasticita' dei polmoni e della gabbia toracica. Nella respirazione forzata invece si unisce l'azione degli Intercostali Interni. Ma nella respirazione quieta, l'esalazione e' per lo piu' un processo passivo dovuto all'elasticita' delle stutture coinvolte.
I Muscoli Intercostali sono gruppi di muscoli localizzati fra le Costole, i quali contribuiscono a dare forma alla gabbia torcica e sono coinvolti nella respirazione.
Gli Intercostali si dividono in Intercostali Esterni i quali sono coinvolti nella inspirazione sia normale che forzata, Intercostali Interni i quali sono coinvolti nella espirazione forzata, e Intercostali Intimi.
Ai fini del massaggio Punti Trigger, sono essenzialmente i primi due gruppi quelli trattati.
Gli Esterni sono piu' spessi degli Interni, e le fibre sono dirette obliquamente verso il basso (procedendo in avanti). Le fibre degli Interni sono oblique ma dirette verso l'alto. Un modo per ricordarsi della direzione delle fibre, e' associare gli Esterni alla direzione delle dita con le mani in tasca.
Gli Intercostali, oltre che muscoli accessori nella respirazione, contribuiscono anche alla rotazione del tronco.
Dolore Riferito e Sintomi
Il dolore riferito causato dai Punti degli Intercostali e' praticamente localizzato attorno al Punto, e nei casi piu' seri tende ad estendersi anteriormente. Il dolore aumenta con la inspirazione forzata, la tosse e gli starnuti, e si puo' notare una limitazione nei movimenti di torsione del busto, e dolore nel piegare il busto dal lato opposto ai Punti Trigger. Si puo' sente anche dolore se si giace sul lato coinvolto, o se si alza sopra la testa il braccio del lato coinvolto. A volte lo spazio intercostale nell'area coinvolta puo' ad una attenta ispezione risultare ridotto.
Il dolore riferito del Diaframma si puo manifestare in due modalita' diverse a seconda delle diverse innervazioni. Si puo'avere dolore lungo il margine del costato (Trigger Points periferici), oppure si puo' avere dolore sul bordo della spalla, vicino all'angolo del collo, se i Punti sono localizzati nella zona centrale e irraggiungibile del muscolo.
Inoltre, i Trigger Points del Diaframma tendono a causare esalazione forzata dolorosa, difficolta' respiratorie (fiato corto), e dolore nel tossire. Potrebbero anche in parte contribuire ad attacchi di singhiozzo.
I Punti Trigger del Diaframma sono la causa delle classiche "fitte al fianco" che si possono verificare durante esercizi prolungati di tipo aerobico, dove quindi si mantiene una sostenuta attivita' di respirazione forzata.
Diagnosi Differenziali
Siccome le condizioni dolorose causate dai Punti trigger del Diaframma e degli Intercostali possono coesistere con condizioni serie di altra natura, e' sempre d'obbligo consultare il proprio medico per escludere o trattare tali altre condizioni.
In particolare per gli Intercostali, si puo' avere associazione con fibromialgia, condizioni cardiache, herpes zoster (Fuoco di Sant'Antonio: Punti Trigger negli Intercostali si sviluppano durante questa malattia),costocondriti, disfunzini articolari delle costole, infarto del miocardio, tumori, efflusioni pleuriche, e piotorace (pus nella cavita'pleurica).
Inoltre secondo J.Travell, i Punti Trigger negli Intercostali potrebbero essere in alcuni casi coinvolti in aritmie cardiache.
Associate al Diaframma vi sono diagnosi possibili di calcoli alla Cistifellea, ulcera peptica, ernia iatale con riflusso acido, condizionicardiache, e spasmo del Diaframma (nota: la tensione causata dai Trigger Points e lo spasmo muscolare sono due condizioni separate in quanto la prima puo' essere presente senza la seconda, e viceversa).
Fattori Scatenanti e Perpetuanti
I Punti Trigger negli Intercostali si possono attivare per cause sia traumatiche che posturali: traumi, operazioni chirurgiche al costato, fratture alle costole, protesi al seno, ma anche herpes zoster, nonche' lesioni e patologie interne anche tumorali, tosse, e respirazione paradossa (parte dei polmoni rimane compressa mentre si inspira).
Problemi al Diaframma sono attivati da tosse persistente, respirazione forzata prolungata (come p.es. lunghe ripetute di corsa a massima velocita'), e condizioni di tensione dovute an ansieta' e stress.
Trattamento
In primo luogo e' essenziale ristabilire una respirazione naturale, per cui vanno notati segni di respirazione paradossa o postura incurvata e fatti programmi per correggere tali difetti.
I Trigger Points degli Intercostali sono generalmente localizzati negli spazi intercostali anterolaterali. Si massaggiano agevolmente con la punta delle dita, ma e' bene esrcitare poca pressione anche perche' la zona e' estremamente sensibile (sappiamo tutti cosa si prova se ci infilano un dito nelle costole). Ovviamente come sempre nel massaggio Punti Trigger, si procede con estrema lentezza e controllo della pressione.
I Trigger Points del Diaframma sono per lo piu' inaccessibili, specialmente se si tratta della zona centrale del muscolo (apice della "cupola").
Tuttavia, si puo' massaggiare la zona periferica del muscolo procedendo con le punte delle dita lungo il bordo del costato on direzione interna e verso l'alto.
Ma in generale, la tecnica per trattare il Diaframma parte dalla considerazione che il muscolo si rilassa alla fine dell'espirazione. Se a questo punto si applica forza contraendo gli Addominali per appiattire ulteriormente e forzatamente il piu' possibile l'addome, si otterra' uno stretch del Diaframma che verra' quindi spinto verso l'alto. Si mantenga questo sforzo per una trentina di secondi (nota: e' questo un classico esercizio in alcune forme di yoga).
Invece della contrazione degli addominali, si puo' avere un assistente o terapista che applica pressione manualmente alla fine di una espirazione. La pressione va applicata con le dita lungo i bordi del diaframma in direzione superiore.